Planos de saúde devem R$ 177 milhões ao SUS no Ceará por atendimentos a beneficiários

Governo Federal pretende converter dívidas das operadoras em serviços especializados para reduzir filas de espera

Os planos de saúde devem quase R$ 177,6 milhões ao Sistema Único de Saúde (SUS) por atendimentos realizados a seus beneficiários no Ceará, entre os anos de 2019 e 2023. O número consta no mais recente boletim da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e revela que mais de 66 mil procedimentos foram feitos por usuários da rede privada em unidades públicas de saúde.

Entre os atendimentos realizados, a ANS identificou que ao menos 58 mil estavam dentro da cobertura obrigatória dos planos, o que obriga as operadoras a ressarcirem o SUS. Esse número pode chegar a quase 61 mil, considerando os casos que ainda estão em análise. Do valor total devido, apenas R$ 60,8 milhões foram pagos ou parcelados, o que corresponde a cerca de 34% da dívida.

Serviços públicos cobrem internações e procedimentos complexos

A maior parte dos atendimentos cobertos pelo SUS corresponde a procedimentos de alta complexidade, como internações hospitalares e tratamentos especializados. Segundo a ANS, o SUS realizou, no período, 19.515 internações e 38.543 autorizações de procedimentos ambulatoriais complexos (APACs) para beneficiários de planos de saúde.

Embora esses números representem uma pequena fração do total de 592 milhões de procedimentos realizados pelo SUS no Ceará no mesmo intervalo de tempo, o impacto financeiro gerado pelas operadoras inadimplentes é significativo.

Por que beneficiários de planos recorrem ao SUS?

Mesmo pagando mensalidades aos planos de saúde, muitos usuários recorrem ao SUS por falta de acesso, negativa de cobertura ou demora no atendimento privado. Em casos de urgência e emergência, o paciente é levado ao hospital mais próximo, muitas vezes da rede pública.

Especialistas apontam também que os tratamentos de alta complexidade, como os oncológicos, são frequentemente interrompidos ou negados por operadoras, forçando o paciente a procurar assistência pública. “Não são poucos os casos de judicialização. Muitas operadoras criam barreiras de acesso que acabam empurrando o paciente para o SUS”, explica a médica sanitarista Lígia Bahia.

Governo propõe solução para dívida: serviços em troca de ressarcimento

Para enfrentar a baixa taxa de ressarcimento, o Governo Federal lançou o programa "Agora Tem Especialistas", que pretende converter R$ 750 milhões em dívidas dos planos de saúde em serviços efetivos prestados ao SUS.

As operadoras poderão abater o que devem ao realizarem consultas, exames e cirurgias nas áreas de maior demanda: oncologia, cardiologia, ortopedia, ginecologia, otorrinolaringologia e oftalmologia. No Ceará, essas especialidades concentram uma fila de espera com mais de 74 mil pessoas, de acordo com dados da Secretaria da Saúde do Estado (Sesa).

O programa está previsto para começar a operar em 2025. A expectativa do Ministério da Saúde é que as operadoras assumam parte da demanda reprimida, especialmente em estados com maior volume de usuários e filas acumuladas.

Como é feita a cobrança?

A ANS cruza os dados de beneficiários com os registros de atendimento do SUS. Quando encontra uma correspondência, a operadora é notificada e tem prazo para se manifestar. Se a defesa for rejeitada, o valor é consolidado como dívida ativa e pode gerar bloqueios, multas ou restrições financeiras.

Todos os valores ressarcidos são direcionados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), que os redistribui para programas federais do SUS.

Como funcionará a adesão ao novo programa?

Para participar do "Agora Tem Especialistas", as operadoras interessadas deverão aderir por meio de edital público, comprovar capacidade técnica e regularidade junto à ANS. O atendimento deve ocorrer prioritariamente nas regiões onde há fila de espera.

Cada serviço realizado será convertido em Certificado de Obrigação de Ressarcimento (COR), utilizado para abater o débito da operadora. A prestação mínima de serviço será de R$ 100 mil mensais, ou R$ 50 mil em regiões de menor porte.

Se as metas não forem cumpridas, a operadora poderá ser descredenciada do programa e penalizada administrativamente.

Redação ANH/CE